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Micosi cutanee


Con il nome di funghi si identificano tre categorie di organismi differenti:
-muffe
-lieviti (organismi semplici in quanto unicellulari)
-funghi propriamente detti
In pratica i miceti responsabili delle infezioni fungine dell’uomo sono i dermatofiti, la candida e il pitirosporum orbicolare.
Le micosi si raggruppano in:
-micosi superficiali, confinate alla cute, capelli ed unghie
-micosi sottocutanee, quando l’infezione è estesa al derma e alle strutture sottocutanee
-micosi sistemiche: infezioni che coinvolgono gli organi intenri (come ad esempio il polmone)
-micosi opportunistiche, presenti soltanto nei pazienti immunocompromessi
Generalmente le micosi profonde non sono frequenti e spesso sono legate alla presenza di malattie sistemiche o all’assunzione di farmaci che deprimono la risposta immunitaria, mentre le micosi superficiali sono molto diffuse. In particolare quest’ultime colpiscono negli Stati Uniti il 15% della popolazione adulta.

La pitiriasi o tinea versicolor è una affezione cutanea di natura fungina che insorge prevalentemente nei soggetti giovani e nelle aree cutanee ricche di ghiandole sebacee come dorso, torace, addome, arti superiori, collo e raramente al volto. E’ dovuta all’invasione dello strato corneo di soggetti predisposti da parte del pitirosporum orbicolare (lievito lipofilo). Sono generalmente indivudui con pelle seborroica e quindi intensa attività ghiandolare sebacea. Questo sembra essere il motivo per cui interessa prevalentemente i giovani (hanno una attività ghiandolare più intensa) ed è meno frequente quando la produzione di sebo è assente. La pitiriasi versicolor è nota nel linguaggio comune come fungo del mare ma in realtà con il mare a poco a che vedere. E’ il clima caldo-umido e quindi il sudore che determina sulla pelle una variazione qualitativa dei lipidi di superficie che crea le condizioni ottimali per lo sviluppo abnorme di un fungo presente normalmente solo come saprofita (in mimima quantità). Di conseguenza il periodo più frequente in cui si sviluppa questa micosi superficiale è la primavera-estate.
La pitiriasi versicolor è caratterizzata dalla comparsa di chiazze di colore variabile (da qui il nome versicolor) dal bruno al marrone al rosa al bianco (varietà acromizzante) leggermente desquamanti. Con l’abbronzatura si nota maggiormente perché queste chiazze non si abbronzano. Le chiazze di dimensioni e forma variabili possono anche confluire.
Perché in alcuni casi le chiazze sono bianche?
Perché questo fungo crea una ossidazione enzimatica degli acidi grassi dei lipide della superficie cutanea che produce acidi dicarbossilici che inibiscono la tirosinasi nei melanociti e quindi determinano una ipomelanosi.
La diagnosi è facile e si fa in base all’aspetto clinico e il riscontro all’esame microscopico del materiale desquamante di spore e ife corte e rotonde. Con la luce di Wood le macchie della pitiriasi appaiono di colore rosa-salmone.
Se non viene trattata correttamente l’andamento è cronico con tendenza alla diffusione del fungo. Recidiva frequentemente e spesso le recidive si manifestano in primavera o in estate.
Se la diagnosi della pitiriasi versicolor è facile meno facile è la terapia in quanto tende a recidivare facilmente. Ai farmaci per uso topico come le creme, polveri o schiume a base di imidazolici, acido salicilico, sapone allo zolfo, si deve sempre abbinare la terapia sistemica a base di fluconazolo o itraconazolo altrimenti l’infezione rimane subclinica e poi ritorna. Si consiglia inoltre nei periodi caldi di applicare nelle aree che sono state interessate una schiuma base di derivati imidazolici due–tre volte la settimana da tenere tutta la notte per ridurre i rischi di una recidiva.


Pitiriasi Versicolor. Chiazze ipopigmentate del torace

Pitiriasi Versicolor. Il fungo libera acidi dicarbossilici che inattiva temporaneamente i melanociti, producendo chiazze ipopigmentate.

Candidiasi cutanea e mucosa

La candidiasi cutanea o candidosi, è un’infezione superficiale provocata da lieveti del genere candida e in primo luogo da candida albicans. La candida albicans è un endosaprofita del tubo digerente, mentre le altre specie sono saprofiti esterni. In alcune condizioni parafisiologiche come la gravidanza o patologiche come nel diabete, o iatrogene (come nei trattamenti a base di farmaci come ormoni, corticosteroidi, antibiotici, immunosoppressori) la candida può divenire patogena e provocare numeroase manifestazioni cutanee e mucose. La dimostrazione dei lieviti nel materiale patologico è essenziale per una diagnosi di certezza: le colture si sviluppano in 24-48 ore, sotto forma di colonie cremose.
E’ un fungo normalmente saprofita ed ubiquitario, che assume carattere patogeno solamente qualora le difese dell’ospite si indeboliscano o qualora esista un ambiente favorevole al microrganismo.
La forma clinica più comune è l’intertrigine.
Le candidosi, favorite dall’obesità, dalla macerazione, dell’umidità e dalla mancanza di igiene, danno luogo alle intertrigini che si localizzano ai cavi ascellari, alle pieghe sottomammarie, inguinali, inter-e infraglutee ed interdigitali. Nella maggior parte dei casi sono dovute ad un’autoinoculazione a partire dal serbatoio intestinale o vaginale. L’evoluzione è cronica e recidivante.
Il quadro clinico iniziale si caratterizza per la presenza di chiazze di colore rosso-vivo (elementi vescicolo-pustolosi che si rompono rapidamente e confluiscono formando chiazze di colorito rosso-vivo con erosione), lisce e lucenti che appaiono come “verniciate” e alle volte con essudazione. Queste chiazze hanno limiti netti, irregolari e sono sempre circondate da elementi vescicolo-pustolosi satelliti.
Nelle intertrigini il prurito è molto intenso. A livello degli spazi interdigitali si manifesta più spesso nelle casalinghe (di solito è interessato il terzo spazio interdigitale) per il continuo contatto con l’acqua e all’aspetto eritematoso si associa macerazione (la macerazione appare sempre biancastra).
Viene interessata la zona del pannolino e si configura una intertrigine periano-genitale del bambino. Le lesioni dalla zona perianale si estendono poi verso i glutei e la faccia interna delle cosce, genitali ed addome. La diagnosi differenziale con la dermatite irritativa da pannolino si fa grazie alla prsenza delle cosidette lesioni satelliti e dall’impegno del fondo delle pieghe. Tuttavia è sempre possibile che la candida determini una sovrainfezione laddove sia già presente una dermatite di altra natura.
Altre frequenti forme cliniche sono la perionissi, la stomatite, la cheilite, la vulvovaginite e la balanopostite da candida.
La perionissi è una candidosi che colpisce frequentemente le persone che mettono spesso le mani nell’acqua (casalinghe) e si presenta con eritema ed edema del perionichio e con forte dolore. Se si comprime la zona può fuoriuscire del pus.
La stomatite o mughetto insorge nei neonati che vengono contagiati durante il parto, nei pazienti immunocompromessi e negli anziani. Si osserva sulla lingua, sul palato e sulle gengive delle chiazze biancastre aderenti.
La cheilite è presente nelle persone anziane che portano la dentiera e agli angoli della bocca (stomatite angolare o perlèche) con arrossamento, fissurazione e macerazione.
La vulvovaginite da candida colpisce la donnea e si presenta con chiazze biancastre simili a quelle del mughetto. La vulva e la vagina sono molto arrossate ed abrase.
La balanopostite da candida spesso si trasmette per contagio sessuale. E’ caratterizzata da intenso prurit, bruciore, eritema rosso vivoo e desquamazione.
I soggetti immunocompromessisono più predisposti alle candidosi. Inoltreci sono anche cause iatrogene come l’utilizzo indiscriminato di corticostroidi topici e sistemici e antibiotici a largo spettro.


Intertrigine da candida a livello dello spazio interdigitale. La lesione appare eritematosa con macerazione biancastra sovrastante.

Cheilite angolare. Lesioni eritematose fissurate con macerazione.

Le dermatofitosi

Sono responsabili delle micosi cutanee. I dermatofiti sono funghi dotati di una elevata cheratinofilia che li porta a parassitare solamente le strutture cornee. Sono anche conosciute come “tigne” e si manifestano, secondo la localizzazione del fungo, con aree in parte alopeciche con chiazze eritemato-desquamative a limiti netti.
Le micosi possono diffondersi per contagio interumano diretto o indiretto (abiti, asciugamani), attraverso aquame o peli (una squama di cellule cornee infette che si stacca da un piede e cade per terra, rimane contagiosa per chi vi sale sopra scalzo a piedi nudi una settimana circa).
Le dermatofitosi vengono anche denominate tinee. Sono queste le infezioni fungine provocate dai dermatofiti. I dermatofiti si suddividono in tre generi: Microsporum, Trichophyton ed Epidermophyton.
Il quadro clinico delle dermatofitosi è variabile da infezioni superficiali eritematose o eritemato-desquamative, a possibili aspetti eczematoidi ed essudativi associati, a forme ipercheratosiche e a forme profonde di tipo suppurativo o granulomatoso.
La tinea corporis, che è dovuta all’infezione della cute glabra da parte di dermatofiti del genere Microsporum e Trichophyton, interessa il volto, il tronco e gli arti con lesioni eritemato-desquamative a limiti netti, con bordi rilevati, di grandezza nummulare e tendenza alla risoluzione centrale (i dermatofiti producono enzimi che digeriscono la cheratina presente all’interno con evoluzione centrifuga). Dalla confluenza di più chiazze si configurano morfologie varie. Fra tutti gli agenti eziologici causa della tinea corporis, in particolare lo è il Microsporum canis.
Un’ altra dermatofitosi spesso provocato dal Tricophyton rubrum è la tinea cruris o epidermofizia inguinale. Si manifesta con delle chiazze eritematodesquamative simmetriche a livello delle pieghe inguinali. Le chiazze, che hanno estensione centrifuga, tendono a risolversi centralmente ed hanno bordi netti e leggermente rilevati. L’agente eziologico principalmente coinvolto è il Tricophyton rubrum. Il prurito di solito è intenso. La tinea cruris è molto contagiosa e si può trasmettere anche attraverso biancheria, lenzuola, asciugamani…Le principali condizioni che ne favoriscono l’insorgenza sono il clima caldo-umido, la sudorazione, la macerazione e l’obesità.
L’esame micologico e l’esame colturale permettono di riconoscere le specie diverse di fungo.
La diagnosi differenziale si pone con la dermatite seborroica, la psoriasi inversa, l’eczema e soprattutto con l’eritrasma.
L’eritrasma è una infezione batterica provocata da Corynebacterium minutissimum che insorge generalmente negli anziani. E’ un intertrigine che può inorgere alle pieghe inguinali ma anche a livello ascellare, sottomammario e degli spazi intedigitali. La differenza clinicamente con la tinea cruris è che le chiazze nell’eritrasma non tendono alla risoluzione centrale, i limiti sono netti ma non rilevati ed una superficie liscia.
In estate è frequente che si manifesti l’eritrasma a seguito di sfregamento, attrito, sudorazione. E’ più frequente nei soggetti di sesso maschile ed obesi. Alla luce di Wood emette una tipica fluorescenza rosso-corallo. La terapia è topica e si avvale dell’utilizzo di antibiotici locali.
La tinea pedis o piede d’atleta, si localizza prevalentemente a livello interdigitale con macerazione e fissurazioni fra gli spazi. Può arrivare ad estendersi a tutte le dita. Tende ad avere un decorso cronico-recidivante.
Viene spesso agli sportivi a seguito della inensa sudorazione e dell’utilizzo si scarpe che non permettono al piede una corretta traspirazione. Gli agenti eziologici della tinea pedis sono il Tricophyton rubrum, il Tricophyton interdigitale e l’Epidermophyton floccosum.
La tinea manum è provocata dal Tricophyton rubrum e dal Tricophyton interdigitale. La sua varietà clinica più frequente è l’ipercheratosi palmare monolaterale ma è possibile osservare quadri a carattere vescicolare, papuloso o desquamativo.
La tinea capitis è ancora oggi tra le infezioni più frequenti nei paesi in via di sviluppo mentre, al contrario, la sua incidenza è diminuita nei paesi industrializzati.
La modalità di presentazione clinica delle micosi del cuoio capelluto variano a seconda degli agenti causali.
Si osserva una tigna microsporica del cuoio capelluto che colpisce prevalentemente i bambini (diffusione per contagio interumano diretto o indiretto nelle comunità infantili tipo asili, scuole, attraverso pettini, cappellini o toccandosi direttamente i capelli). Si manifesta con chiazze rotondeggiantio a limiti netti. All’interno delle chiazze è caratteristica la presenza diffusa di una fine desquamazione e di capelli che si troncano a pochi capelli dall’emergenza. Può essere presente infiammazione con granulomi (contenenti pus e capelli e in questo caso si parla di kerion celsi con un aspetto clinico della lesione granulomatosa simile ad un amaretto) di dimensioni anche ragguardevoli, oppure segni minimi di infiammazione o contrario non essere presente alcun aspetto infiammatorio.
Si osserva poi la tigna tricofitica che è quasi sempre presenti nei bambini dei paesi in via di sviluppo e raramenti negli adulti. Le chiazze alopeciche sono piccole, tonde, multiple e i capelli a differenza della varietà precedente sono tronchi a livello degli osti follicolari. La desquamazione è assente o minima e non sono solitamente presenti aspetti infiammatori. Entrambe queste varietà di tigne del cuoio capelluto tende a regredire con la pubertà senza esiti cicatriziali.
Infine, raramente si può osservare la tigna favosa caratterizzata da chiazze tonde, piccole, avvallate, diffuse e del diametro di pochi millimetri dette “scutuli”. Gli scutuli sono ammassi di spore, ife miceliali, peli tronchi, pus e materiale corneo ed hanno un colore giallo zolfo o bianco. Se vengono asportati gli scutuli lasciano delle aree di erosione sanguinanti che esitano in cicatrici. Gli scutuli hanno un tipico odore di urina di topo. La tigna favosa non tende a regedire alla pubertà avendo andamento cronico ed è spesso causa di cicatrici.
La tigna della barba solitamente quando è provocata da dermatofiti di origine animale (il più frequente di questi è il tricophyton mentagrophytes e verrucosum) presenta aspetti infiammatori simili al kerion celsi e viene denominata sicosi dermatofitica. Le lesioni interessano facilmente le guance e il mento e colpiscono gli allevatori di bestiame. Se invece le lesioni sono provocate da dermatofiti antropofili si osserva eritema e desquamazione ma non fenomeni infiammatori.
Le tigne del cuoio capelluto vanno differenziate dall’alopecia areata e dalle alopecie cicatriziali. In tutti i casi comunque è sempre confermare la diagnosi clinica con l’esame micologico sia microscopico che colturale.
La tinea unguium o tigna delle unghie o onicomicosi dermatofitica si manifesta con un ispessimento ed uno sfaldamento della lamina ungueale. L’inizio della tinea unguium riguarda sempre il bordo libero dell’unghia e poi si estende a tutta l’unghia. Nelle micosi le alterazioni della lamina ungueale sono a “nastro o a rete” a differenza dei focolai rotondeggianti e delle tipiche “macchie d’olio” tipiche della psoriasi ungueale.

La terapia varia a seconda della sede interessata, della estensione e della parassitazione o meno di peli ed unghie.
Per lesioni che non interessano gli annessi si può procedere con una terapia locale a base di creme, schiume, polveri a base di derivati imidazolici e di terapia sistemica per 15-20 giorni con molecole come terbinafina o itraconazolo. Nel caso di interessamento delle unghie oltre ad applicare derivati imidazolici con spennellature e ad utilizzare sempre polveri dopo i lavaggi, si deve obbligatoriamente associare una terapia sistemica con terbinafina per qualche mese, con itraconazolo oppure, in monosomministrazione settimanale per alcuni mesi con fluconazolo.
Nel caso delle micosi del cuoio capelluto si consigliano terapie sistemiche con griseofulvina o derivati imidazolici. Infatti non è sempre sufficiente la terapia topica ma, come nel caso della tigna del cuoio capelluto e nelle onicomicosi da dermatofiti è necessario ricorrere alla terapia sistemica.
Nella terapia topica vengono ancora utilizzati con successo alcuni medicamenti di era “antica” come lo iodio in soluzione acquosa e il violetto di genziana in soluzione acquosa all’1-2% e lo zolfo.
In queste due tigne è d’elezione la griseofulvina, molecola attiva solamente sui dermatofiti che penetra selettivamente la cheratina con azione fungistatica. La griseofulvina inoltre ha un effetto antimitotico che in alcuni casi, dopo tempi di trattamento piuttosto lunghi può provocare delle anemie e leucopenie (reversibili).
-Che dosaggi si devono utilizzare con la griseofulvina?
Nell’adulto 0,5-1 gr per 25-30 giorni di terapia e nel bambino 10 mg/kg.
La griseofulvina può provocare nausea, reazioni di orticaria, diarrea, cefalea.
L’esame micologico serve per confermare la diagnosi clinica di micosi cutanea. Si avvale dell’esame microscopico diretto, dell’esame colturale e dell’esame con la luce di Wood.
L’esame microscopico diretto consiste nell’osservare al microscopio dei materiali che possono essere squame, peli, frammenti di lamina ungueale ed essudati, prelevati con delle forbici, grattando con un bisturi o prelevandolo con delle pinzette. Il materiale prelevato viene appoggiato su un vetrino porta-oggetti e, per poter ottenere una macerazione del materiale sleroproteico senza alterare la struttura del fungo viene aggiunta una goccia di soluzione acquosa di idrato di potassio e si riscalda il vetrino da sotto. Nel materiale prelevato da dermatofitosi i dermatofiti si evidenziano come ife, cioè filamenti a decorso rettilineo, con ramificazioni che sembrano farsi strada fra le cellule. Le cellule singole a volte si allungano formando delle pseudoife che inquadrano la forma filamentosa della candida.
Nelle squame della pitiriasi versicolor si notano numerose spore sferiche, larghe ed agglomerate a grappolo d’uva.
L’esame colturale consente di isolare ed identificare le varie specie fungine quando vengono applicati i materiali prelevati in appositi terreni di coltura (il materiale viene seminato in condizioni di massima sterilità). Ad esempio i dermatofiti si sviluppano su un terreno solido contenente materiale azotato e zucchero, a una temperatura circa di 25 gradi. Il terreno più utilizzato è quello di Sabouraud (composto da agar, peptone e glucosio).
Si lascia in coltura a temperatura ambiente e si osserva ogni 4-5 giorni per un totale di due settimane circa. L’aspetto macroscopico della colonia fungina che si sviluppa sul terreno di coltura (cotonoso, polveroso, granuloso, cerebriforme) ed il colore (bianco, crema ,giallo, grigio) sono elementi che permettono di identificare la specie.
L’esame termina con l’osservazione al microscopio di un frammento delle colonie: è possibile identificare in questo modo alcune strutture caratteristiche delle spore. I caratteri delle spore permettono la divisione dei dermatofiti in tre generi:
-Microsporum, Tricophyton, Epidermophyton.
Le colonie dei lieviti e dei funghi lievito-simili presentano superficie liscia e biancastra.
Il pitirosporum orbiculare cresce su terreno di Sabouraud a 37 gradi e presenta colore giallastro. All’esame microscopico le colonie appaiono costituite da cellule rotonde o ovalari.
Peraltro va sottolineato che la pitiriasi versicolor è dal punto di vista clinico talmente facilmente diagnosticabile che non si fa di solito l’esame colturale di questi lieviti.
L’osservazione della cute con la lampada di Wood può essere di aiuto nella diagnosi delle micosi. Se infatti la cute normale appare di colorito bianco-blu, le chiazze di tinea microsporica hanno un colorito verde-blu mentre quelle di pitiriasi versicolor hanno un colore giallo-salmone. Si differenziano dall’eritrasma che da una fluorescenza rosso-corallo e dal colorito giallo-verde di pseudomonas aeruginosa.


Tinea facei. Infezione micotica da dermatofita preso da animali. Lesione con bordi rilevati con reazione infiammatoria acuta sulla pelle. sono presenti pustole e croste con tendenza alla risoluzione centrale.

Tinea corporis. Lesioni eritemato-squamose rilevate con risoluzione centrale a configurazione varia.

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