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Psoriasi


La psoriasi è una affezione cutanea infiammatoria cronica che colpisce il 3% della popolazione. Può interessare la cute e nel 30% dei casi anche le articolazioni. Sulla cute, si caratterizza per la presenza di manifestazioni eritemato-desquamative, cioè a dire chiazze arrossate sormontate da squame di spessore anche molto intenso.La chiazza eritematosa risulta coperta anche incompletamente, lasciando cioè un bordo libero eritematoso, da un cumulo squamoso formato da squame bianco-argentee, che si evidenziano con una leggera manovra di grattamento (grattamento metodico di Brocq) che rende la chiazza più bianca per penetrazione di aria fra le varie squame (segno della goccia di cera). La chiazza ha una morfologia arrotondata, con limiti netti ed è rilevata rispetto alla cute circostante. Pur potendo insorgere ovunque, la psoriasi si localizza elettivamente e simmetricamente sulle superifici esposte al contatto della cute corrisponente al versante estensorio delle articolazioni come gomiti, ginocchia, caviglie, regione sacrale, unghie e cuoio capelluto. La formazione delle squame in questa malattia è dovuto all’accellerato turn-over epidermico che anziché durare 28 giorni dura 5-6 giorni.
La malattia ha un tipico andamento cronico-remittente, con fasi di riacutizzazione cui fanno seguito momenti di remissione. A tutt’oggi, non esistono cure risolutive in senso assoluto ma, grazie ai numerosi passi avanti compiuti dalla tecnologia farmaceutica, esistono molti nuovi farmaci in grado di migliorare e controllare piuttosto bene questa affezione cutanea. Da un recente sondaggio è emerso che la psoriasi è in molti casi ancora non adeguatamente curata e spesso i pazienti sono abbandonati a loro stessi (circa il 30% dei casi), scoraggiati dal seguire nuovi percorsi terapeutici nonché profondamente scettici. Allo stesso tempo molti medici di famiglia e talvolta anche qualche specialista, non cercano di approfondire il disagio vissuto dal paziente e di garantire all’ammalato tutto ciò che sia disponibile nel panorama delle nuove cure sia locali che sistemiche di questa dermatosi. Si tende infatti spesso a generalizzare sostenendo che “tanto non va via” e che “non vale la pena di ungersi con pomate o assumere farmaci potenzialmente nocivi alla salute del paziente”.

La psoriasi ha un decorso imprevedibile e capriccioso e la sua eziologia è a tutt’oggi ancora piuttosto oscura: traumi, stress emotivi, infezioni, fattori endocrini, fattori climatici, farmaci… Più di ogni altra sembra certo che la psoriasi insorga più facilmente in individui iperemotivo-ansiosi. E’ noto infatti che stati di ansia improvvisa possono esacerbare una psoriasi latente o peggiorare la malattia se è clinicamente già presente. E’ stato isolato qualche anno fa il gene predisponente della psoriasi. Senza questa predisposizione genetica la malattia, in qualunque delle sitauzioni sopracitate non subentra. E’ quindi evidente che in diversi casi (almeno un terzo) la psoriasi sia una malattia che si trasmette geneticamente: è una malattia a carattere multigenico e multifattoriale: la comparsa della malattia è strettamente legata alla “suscettibilità” genetica (HLA Cw-6, HLA-B27). Spesso le infezioni possono indurre la psoriasi nell’età infantile (psoriasi guttata) ed è questa una delle varietà a prognosi più favorevole.
Per quanto riguarda i farmaci, alcuni di essi come i beta-bloccanti, il litio, i fans, antimalarici di sintesi, ace inibitori, possono scatenarla o peggiorarla.

La psoriasi è una dermatosi cronica infiammatoria la cui patogenesi è modulata da fattori genetici e immunologici. In questi ultimi anni è stata fatta luce su molti aspetti fisiopatologici e questa malattia è attualmente considerata un processo mediato da linfociti T, attraverso la produzione di TNF alfa. L’espressione del TNF alfa su cute lesa e nel siero dei pazienti affetti da psoriasi è molto aumentata.
Nonostante le numerose evidenze cliniche e sperimentali che sono state raccolte negli ultimi anni a supporto di un coinvolgimento primitivo del sistema immunitario nell’eziopatogenesi della psoriasi, che hanno portato diversi autori a definire la psoriasi come una vera e propria malattia autoimmune organospecifica, recentemente alcuni studi hanno messo in discussione tale ipotesi. Secondo queste ultime ricerche, le basi fisiopatologiche della psoriasi possono essere individuate in alterazioni primitive dei cheratinociti e della proliferazione cellulare cutanea, piuttosto che in alterazioni genetiche e molecolari associate allo sviluppo di processi autoimmuni.

La psoriasi è stata associata a disturbi d’ansia e depressione. L’associazione tra psoriasi ed eventi stressanti nei mesi che precedono la diagnosi è frequente, suggerendo pertanto che anche gli stress psicologici possono giocare un ruolo nella patogenesi della malattia e nella sua esacerbazione. Tanto più precoce è l’insorgenza della malattia, tanto più grave sembra risultare il quadro psicologico del paziente.


Chiazza psoriasica del gomito.

Psoriasi delle piante. Chiazze eritematose con squame giallastre spesse.

Numerosi studi hanno evidenziato che nei pazienti psoriasici, oltre alla presenza della patologia cutanea, vi sia un’elevata prevalenza di condizioni patologiche molto diffuse nella popolazione che conferiscono un aumentato rischio cardiovascolare e/o compromettono notevolmente la qualità di vita del paziente. Nel paziente psoriasico si osservano spesso dislipidemie, ipertensione arteriosa, diabete mellito, iperuricemia, morbo di Crohn.

Non è possibile prevenire l’insorgenza della psoriasi. Tutt'al più si possono limitare le riaccensioni della malattia evitando i traumatismi della cute. Nella fase attiva della malattia infatti qualsiasi traumatismo a livello cutaneo come il grattamento, una scottatura da esagerata esposizione al sole, l’applicazione di una tintura troppo aggressiva sui capelli, l’applicazione di sostanze chimiche irritanti… genere il fenomeno dell’isomorfismo reattivo sulla cute detto anche fenomeno di Kobner. Questo fenomeno non è altro che una reazione della cute in risposta a stimoli aggressivi, che riproduce lesioni isomorfe cioè presentanti lo stesso aspetto delle lesioni preesistenti. Per evitare che lesioni di psoriasi limitate e circoscritte possano dar luogo ad una psoriasi generalizzata su tutta la superificie cutanea, occorrerà evitare gli stress psicologici, assunzione di corticosteroidi sistemici che possono generare fenomeni di rimbalzo al momento della interruzione della cura (come del resto altri farmaci antipsoriasici per uso sistemico). Inoltre condizioni predisponenti un aggravamento della psoriasi sono l’abuso di alcool, il fumo e l’obesità.

Le lesioni psoriasiche possono causare gravi problemi psicologici e sociali ai pazienti. Oltre ai disturbi di carattere funzionale, lo psoriasico è spesso considerato erroneamente per disinformazione una persona affetta da una “brutta e contagiosa malattia”. Basti pensare alle persone che presentano molte chiazze psoriasiche sul corpo quando vanno al mare e si mettono in costume. E’ oltre modo inutile ricordare che la psoriasi non è assolutamente una malattia contagiosa. Ad oggi è stato chiaramente dimostrata che la componente psico-affettiva ha un ruolo scatenante o peggiorativo della malattia. I problemi psicologici dello psoriasico condizionano la sua qualità di vita. La vita di relazione dello psoriasico è compromessa sia nell’ambito familiare, sia dei rapporti sociali e dell’attività lavorativa. A ciò si aggiunge il dramma della cronicità della malattia, delle sue recidive, della speranza, spesso delusa, di nuove possibilità terapeutiche.

Le manifestazioni cliniche della psoriasi sono molto variabili. Le singole chiazze di psoriasi, a morfologia rotondeggiante possono essere di varia grandezza e in base ad essa si distinguono le varietà morfologiche come la psoriasi punctata o follicolare (con chiazze puntiformi), la psoriasi guttata (tipica del bambino, in particolare dopo un mal di gola, che si presenta in forma di tante gocce), la psoriasi a placche o nummulare (con chiazze grandi e rilevate) caratterizzata da contorni più o meno geometrici che spesso si estende su ampie superfici.
Riguardo all’estensione della psoriasi si può avere una psoriasi circoscritta (quindi localizzata) o generalizzata o universale. Questa caso rappresenta l’espressione massima della psoriasi può residuare solo qualche area di cute sana o addirittura evolvere verso una eritrodermia, una delle complicanze più gravi della psoriasi. L’eritrodermia psoriasica si riconosce per la presenza di un eritema diffuso, edema, perdita di essudato e squamo-croste. E’ presente malessere, febbre o negli stadi avanzati ipotermia. Può derivare da trattamenti sistemici inadeguati o costituire una reazione isomorfa generalizzata.
Da ciò si evince che tutta la cute può essere interessata dalla psoriasi anche se come già detto, la psoriasi predilige le regioni estensorie e i punti di appoggio, come ad esempio i gomiti.
La gravità della malattia è quantificata dall’indice di PASI (psoriasis area severity index), che tiene conto dell’eritema, della desquamazione e dell’infiltrazione a livello delle lesioni.

Le complicazioni si identificano con le psoriasi gravi (eritrodermiche, pustolose ed artropatiche). Le lesioni psoriasiche possono sovrainfettarsi (infezioni prevalentemente batteriche da stafilococco e fungine da candida), eczematizzarsi (comparsa di eczema sovrastante) o lichenificarsi (ispessimento della cute conseguente ad un grattamento protratto nel tempo).
La sovrainfezione batterica da stafilococco è responsabile della comparsa di pustole o follicoliti profonde e può contribuire alla persistenza di lesioni psoriasiche. La sovrainfezione da candida è più frequente nella regione delle pieghe. Entrambe queste sovrainfezioni sono favorite dall’utilizzo di steroidi locali. L’eczematizzazione invece è spesso provocata da cure locali mal tollerate.
L’evoluzione abituale della psoriasi è cronica.
L’eritrodermia psoriasica solitamente è una complicanza di una psoriasi già in atto. Raramente insorgono ex novo. L’eritrodermia può avere un aspetto secco e uno umido ed edematoso.
La forma secca non infiltrata corrisponde alla psoriasi generalizzata o universale. Viene anche chiamata psoriasi eritrodermica. E’ una psoriasi diffusa in cui permane qualche chiazza di cute sana. Non è presente prurito e si ha una desquamazione abbondante. Non si ha compromissione dello stato generale e nel giro di qualche settimana si ha la remissione completa. Non ci sono complicanze viscerali.
La forma edematosa è più grave ed ha una prognosi più severa. In generale segue a infezioni, trattamenti locali o generali incongrui (fans, corticosteroidi, sali di litio, beta-bloccanti, sali d’oro). L’eritema e l’edema impegnano tutta la cute e non sono presenti aree di cute sana. E’ presente malessere, febbre, inappetenza, dimagrimento. Sono frequenti le complicanze che possono portare anche all’exitus (sovrainfezioni a carattere infettivo, setticemia, disturbi della termoregolazione, perdita di proteine e complicazioni cardiovascolari).

La psoriasi è presente negli uomini e nelle donne in egual misura e in tutte le classi socioeconomiche, con frequenza e incidenza diversa in tutte le razze.

Per quanto la psoriasi sia una delle affezioni cutanee più studiate, non è semplice tracciarne la storia naturale poiché il decorso e la prognosi sono assai variabili e spesso imprevedibili. La psoriasi colpisce tutte le età ed è caratterizzata da una grandissima espressività clinica nonché condizionata da molti fattori ambientali.
La psoriasi quindi può esordire a qualunque età, a seconda di vari stimoli evocativi che possono insorgere in qualsiasi momento. Casi di stress acuto ad esempio vedono la comparsa di chiazze psoriasiche in individui di una certa età che fino a quel momento non ne avevano mai avute. Ad ogni modo la fascia di età in cui è più facile osservare la comparsa di lesioni psoriasiche è la seconda e terza decade di vita. Ovviamente tenderà poi con andamento altalenante a persistere per tutta la vita.
I periodi di remissione sono più frequenti d’estate grazie agli effetti antiinfiammatori del sole. La lesione scompare lasciando un alone acromico o pigmentato. Anche in queste fasi, persistono tuttavia elementi discreti ai gomiti e alle ginocchia che permettono di constatare la presenza di questa malattia.
Dal punto di vista evolutivo si distinguono psoriasi in fase di remissione con scomparsa totale delle lesioni, psoriasi stabili in cui le chiazze psoriasiche persistono invariate per diversi mesi, psoriasi evolutive caratterizzate dall’estensione periferica delle chiazze o dalla comparsa di nuove lesioni puntiformi.


Onicopatia psoriasica. Numerose depressioni sul dorso della lamina ungueale configurano il pitting psoriasico.

Psoriasi a placche. Chiazze ben delineate di colore rosso scuro, sormontate da una squama argentea.

E’ molto importante saper riconoscere le diverse forme topografiche della psoriasi:
-psoriasi delle pieghe: le lesioni risiedono nelle pieghe inguinali, sottomammarie, interglutea, ai genitali. L’aspetto clinico è quello di una chiazza continua liscia e brillante a margini ben definiti, generalmente senza squame. Per la psoriasi inversa si ipotizzano stimoli irritativi meccanici (attrito...), chimici (variazione del ph), biotici (microbici e micetici) come evocatori di una psoriasi latente. La diagnosi di psoriasi inversa è facile quando esistano a distanza manifestazioni psoriasiche classiche.
-psoriasi mucosa: la localizzazione mucosa è rara, con interessamento prioritario del glande che presenta lesioni circoscritte a limiti netti di colorito roseo ricoperte da una squama sottile (pellicola) o di colorito rosso intenso e superifice lucida.
-psoriasi ungueale: il coinvolgimento delle unghie è molto frequente (quasi nel 50% dei casi). Si parla di onicopatia psoriasica. L’onicopatia psoriasica è presente nelle psoriasi di vecchia data e nella psoriasi artropatica. Gli aspetti più caratteristici sono le depressioni puntiformi delle unghie tipo “ditale da cucito” (pitting ungueale), discromie giallo-brunastre (macchie d’olio) sotto la lamina ungueale, onicolisi del bordo libero, accumulo subungueale di materiale cheratosico (zoccoletto subungueale).
-psoriasi del cuoio capelluto: l’interessamento del cuoio capelluto è molto frequente e può essere l’unica localizzazione in tutto. La psoriasi si presenta sul cuoio capelluto, con chiazze rossastre coperte da cumuli compatti di squame color bianco-argenteo. Solitamente le squame sono secche e non inglobano i capelli che le attraversano. Le lesioni occipitali danno spesso prurito. E’ questo uno dei pochi casi di psoriasi in cui è presente prurito. Nella psoriasi di solito il prurito è assente. La psoriasi della regione frontale infatti realizza una corona eritematosa seborroica. La psoriasi del cuoio capelluto non da solitamente alopecia. Nelle forme più gravi può essere presente addirittura una calotta psoriasica.
-psoriasi del volto: la psoriasi del volto è rara. Quando è presente nelle aree non seborroiche come guance e palpebre è di facile diagnosi mentre la diagnosi è più difficile quando interessa le aree seborroiche perché si pone diagnosi differenziale con dermatite seborroica (conca dell’orecchio, meato acustico esterno, solchi retroauricolari, ali del naso, margini del cuoio capelluto).
-psoriasi palmo-plantare: la psoriasi palmo-plantare non è di facile diagnosi. Può essere presente un ispessimento diffuso della cute, soprattutto a livello palmare, evocata spesso da stimoli traumatici anche professionali, oppure assumere l’aspetto di una forma pustolosa nel cui caso si ha una fioritura di pustole sterili a contenuto giallastrro, incassate nella cute. La forma pustolosa evolve cronicamente con gittate successive. La psoriasi palmare è spesso causa di notevole impedimento, per la difficoltà di impedire i lavori manuali o nel caso di quella plantare nella deambulazione. -artropatia psoriasica: la psoriasi artropatica è la forma più invalidante della malattia, caratterizzata da notevole polimorfismo clinico-evolutivo. Lo studio di questa varietà di psoriasi ha fatto capire che questa malattia non è soltanto una dermatite ma una sindrome autoiimune cutaneo-articolare che i reumatologi indicano fra le spondiloartriti reattive sieronegative.
La frequenza delle artropatie infiammatorie negli psoriasici si aggira sul 20%. Quasi sempre esse compaiono a malattia già diagnosticata. Vi è tuttavia un 10% di casi in cui l’interessamento articolare precede la dermatosi.
L’artropatia psoriasica può assumere tre aspetti clinici:
-artrite interfalangea distale, con gonfiore delle dita a “salsicciotto”, asimmetrica e poco dolente.
-artrite deformante e anchilosante delle mani e dei piedi, della colonna vertebrale (spondilite e sacroileite psoriasica), spesso associata a gravi forme di psoriasi.
-artrite simil-reumatoide con fattore reumatoide negativo, in cui si osserva rigonfiamento fusiforme delle articolazioni prossimali delle dita, rigidità mattutina ed interessamento simmetrico delle articolazioni. La ricerca dei fattori reumatoidi con le classiche reazioni (Waaler Rose e Reuma test) risulta negativa, ma possono essere presenti fattori reumatoidi rilevabili con metodiche più sensibili. In generale si può riassumere affermando che esistono due grandi forme di artropatia psoriasica che sono quella periferica, rappresentata dalla poliartrite psoriasica e quella assiale, con interessamento vertebrale. Sono possibili anche entesiopatie cioè a dire processi infiammatori a carico delle inserzioni tendinee e ligamentose che interessano soprattutto il tallone, le dita delle mani e dei piedi.

Un terzo dei pazienti affetti da psoriasi riferisce la comparsa della malattia prima dei seidic'anni di età e spesso come psoriasi volgare a placche.
Anche se possono manifestarsi tutte le varietà cliniche presenti nell’età adulta, alcune varietà sono più frequenti in età preadolescenziale.
-psoriasi guttata: è caratterizzata da lesioni psoriasiche simili a tante “gocce”, spesso preceduta da una infezione rinofaringea, è molto frequente nell’infanzia. La psoriasi guttata eruttiva risponde bene alle terapie e tende a risolversi anche completamente.
-psoriasi del volto: è rara nell’adulto, nel bambino è molto frequente. Può essere di tipo guttato o nummulare.
-psoriasi spinulosica dei gomiti o delle ginocchia con associata cheratosi follicolare: in questi casi va fatta diagnosi differenziale con lichen planus o pityriasis rubra pilaris.
-psoriasi a placche: è molto frequente nel bambino ed ha lo stesso aspetto della psoriasi a placche dell’adulto.
-psoriasi palmo-plantare e psoriasi dell’area del pannolino (presente quest’ultima a livello delle pieghe e delle convessità): sono fra le varietà più rare nel bambino.

Trattamento

Sono molti i fattori che influenzano la scelta di una terapia piuttosto che un’altra. Innanzitutto il primo criterio è la gravità della psoriasi: una forma di psoriasi lieve viene trattata con blande terapie locali, mentre una terapia severa viene affrontata con una terapia sistemica (che coinvolge tutto l’organismo). Nella psoriasi di grado moderato di solito si associa trattamento topico e fototerapia..Un’altra variante sulla scelta del trattamento più adatto è in funzione del tipo di psoriasi, poiché le diverse varianti rispondono diversamente. L’altro parametro importante è il successo terapeutico di un trattamento che influenzerà senz’altro la scelta del trattamento successivo.
I trattamenti quindi possibili nel trattamento della psoriasi sono molteplici e si suddividono in:
-terapie locali
-fototerapia
-terapia farmacologica topica con altre associazioni
-terapie immunomodulanti
-terapia topica del cuoio capelluto
-terapie sistemiche

I trattamenti locali, nella pratica sono sempre indispensabili mentre i trattamenti sistemici sono riservati alle psoriasi più estese. Lo schema terapeutico classico fa appello in un primo momento ai cheratolitici, al fine di decappare le squame, per poi passare agli steroidi e riduttori per trattare l’infiammazione sottostante. Questo schema, un po’ obsoleto è stato a tutt’oggi completamente sovvertito dall’introduzione dei derivati della vitamina D e dalla quasi scomparsa dalla farmacopea dei riduttori.
Le terapie locali vengono applicate direttamente sulla cute e sono indicate quando la psoriasi interessa meno del del 2% della superficie corporea o in associazione con fototerapia o con trattamenti sistemici in caso di malattia più severo. La terapia locale utilizza:
-cheratolitici:i cheratolitici sono essenzialmente rappresentati dall’acido salicilico (l’acido salicilico è un agente cheratolitico utilizzato per ammorbidire, separare e rimuovere le squame; è inoltre molto utile per aumentare l’efficacia delle preparazioni topiche migliorandone l’assorbimento dall’urea e anche dall’acido lattico, incorporati in eccipienti grassi (vaselina, cold cream o basi del commercio) o in alcool per la psoriasi del cuoio capelluto.Per quanto riguarda gli schemi tradizionali si utilizza una concentrazione di acido salicilico del 3% mediamente; nell’adulto però, a basse concentrazioni anche fino al 10%, come per le cheratodermie palmo-plantari. Al contrario nel bambino le concentrazioni sono ridotte allo 0,5-1% per il timore di intossicazione da salicilati assorbiti per via percutanea. Icheratolitici non vengono impiegati a livello delle pieghe e delle mucose perché in queste aree la psoriasi non desquama. Il decappaggio inoltre, può essere anche ottenuto con l’impiego di emollienti, di creme all’urea, o attraverso applicazione di derivati della vitamina D.
-I corticosteroidi topici: grazie alla loro marcata azione antinfiammatoria e antimitotica costituiscono il trattamento più utilizzato per la cura della psoriasi di grado lieve-moderato. L’azione dei corticosteroidi varia da classe I (molto potente) a classe VII (lieve). Generalmente sono più utilizzati corticosteroidi di classe I , salvo utilizzare formulazioni più leggere per le pieghe cutanee e le regioni genitali.
L’utilizzo degli steroidi topici com medicazione occlusiva (generalmente la sera prima di dormire si applica la crema sulle chiazze e quindi si applica una pellicola dimodochè la medicazione resta in sede per tutta la notte, non permette la penetrazione di aria e garantisce un assorbimento ed una efficacia clinica più potente) ha mutato vantaggiosamente le possibilità di trattamento.
La galenica si è rivelata un’arma in più nel trattamento della psoriasi perché, quando bem formulato, il composto risulta molto più efficace della singola crema già pronta. Purtroppo per motivi non bene codificati, sono sempre meno impiegati i composti galenici dal dermatologo (e spesso non per colpa sua!). Risulta eccellente l’impiego a dosaggi variabili di clobetasolo ad esempio addizionato di urea (meglio se non precipitata), acido salicilico e acido lattico in vaselina o crema base come decappante delle lesioni psoriasiche.
E’ uscita da un paio d’anni una mousse termolabile a base di clobetasolo propionato che permette di trattare le zone pilifere ed il cuoio capelluto e garantisce un assorbimento del 90%.
E’ una buona regola laddove si utilizzi una terapia corticosteroidea locale fare dei cicli di trattamento brevi per evitare gli effetti collaterali degli steroidi e la tachifilassi.
I riducenti: Si potrebbe dire luci ed ombre sui riducenti, molto efficaci ma allo stesso tempo irritanti. Sono poco utilizzati per il loro effetto irritante e di pigmentazione perilesionale. Altresì, i derivati del catrame e dell’antralina sono stati ritirati in quanto cancerogeni. Risulta comunque ancora estremamente valida l’associazione combinata (in tempi diversi) corticosteroide locale e, a seguire, dopo 20 giorni, antralina allo 0,1-0,5% in vaselina anche per periodi piuttosto lunghi. In passato, uno dei più efficaci trattamenti nella cura della psoriasi a placche è stato il ditranolo (1,8-dihidroxy9-anthrone, antralina). Il ditranolo veniva utilizzato per lunghi periodi. Tuttavia, solo dieci anni fa si è iniziato a codificare in modo chiaro il suo effetto terapeutico. Il ditranolo, possiede attività antiproliferativa (nei confronti dei cheratinociti) che antiinfiammatoria. Questo agente ripristina i processi di proliferazione cellulare, a livello dell’epidermide e di cheratinizzazione, riducendo l’attività mitotica dell’iperplasia epidermide tipica della cute psoriasica.
L’indicazione principale del ditranolo è per il trattamento della psoriasi a placche. Esistono vari protocolli terapeutici con il ditranolo: da concentrazioni iniziali dello 0,5-1& in un’unica somministrazione giornaliera ad incrementi settimanali che arrivano al 5%. Viene molto utilizzata la short contact therapy, che prevede concentrazioni di ditranolo molto alte applicate per un periodo di tempo limitato da 5 a 30 minuti e poi rimosso, aumentando i tempi ogni settimana fino alla risoluzione delle lesioni. La short contact therapy è stata utilizzata con successo anche in associazione con fototerapia UVB o PUVA-terapia. Il ditranolo consente un miglioramento duraturo della psoriasi poiché le lesioni una volta guarite recidivano più lentamente rispetto a quelle trattate con i corticosteroidi (bisogna ricordare che esistono prodotti per uso locale in commercio in cui sono associati ditranolo e corticosteroidi).
Ciò che principalmente limita l’utilizzo di questa sostanza è l’irritazione cutanea che provoca, l’odore sgradevole e il fatto che ossida in una sostanza colorata (che poi è responsabile della irritazione cutanea).

-derivati della vitamina A:

I derivati della vitamina A sono generalmente utilizzati èer il trattamento della psoriasi di grado lieve e moderato. Inibiscono la proliferazione dei cheratinociti e stabilizzano l’attività del DNA nelle cellule cutanee. Possono avere un effetto irritante.

-analoghi della vitamina D3:

anche gli analoghi della vitamina D3 si utilizzano nel trattamento della psoriasi lieve e moderata. La prima molecola è stata il calcipotriolo, in uso dal 1992.
Successivamente sono usciti altri analoghi. La loro azione si caratterizza per l’effetto inibente sullaproliferazione dei cheratinocito e riducono l’infiammazione cutanea. Vengono frequentemente utilizzati in associazione con corticosteroidi e fototerapia. Possono irritare la cute e dosaggi eccessivi possono dare ipercalcemia (nel caso del calcipotriolo non si devono superare i 100 gr alla settimana).

La fototerapia:

Il sole è un antinfiammatorio naturale molto potente che svolge un'azione terapeutica in molte malattie infiammatorie della pelle. Anche la psoriasi migliora notevolmente in estate grazie all'effetto dei raggi solari. Quando ci si espone al sole le lesioni psoriasiche si riducono notevolmente. Si pensa che l'effetto terapeutico sia dovuto anche all'aria di mare, soprattutto il mare di scoglio, dove con il rifrangersi delle onde sugli scogli si liberano nell'aria molte sostanze che se inalate concorrono a curare questa dermatosi. Si parla anche di climatoterapia. Il mare di “sabbia” invece sembra meno indicato (anche per la presenza di agenti irritanti e polvere che si sollevano insieme alla sabbia).
Lo spettro solare al suolo, per l'assorbimento dell'atmosfera, ha una lunghezza d'onda che va dai 290 ai 3000 nm. Gli ultravioletti C, con lunghezza d'onda sui 100 nm, venivano completamente filtrati dallo strato di ozono dell'atmosfera ma oggi, a causa della rarefazione dello strato di ozono, passano interamente e provocano seri danni alla nostra pelle. Gli ultravioletti B hanno una lunghezza d'onda che va fra i 290 e i 320 nm. I prodotti per la protezione solare sono focalizzati su questa lunghezza d'onda che è quella più importante in quanto gli ultravioletti B danneggiano direttamente il dna e sono responsabili della comparsa di eritema, ustioni solari e comparsa di tumori cutanei fotoindotti. Gli ultravioletti A, che sono responsabili dell'invecchiamento cutaneo fotoindotto hanno una lunghezza che va dai 320 ai 400 nm. Esistono UVA a banda corta e UVA a banda larga. Dagli UVA non siamo mai protetti perchè sono presenti tutto l'anno, dal levar del sole al tramonto. Lo spettro quantitativo degli UVA è uguale in estate e in inverno. Quello che cambia è la potenza degli UVA nelle varie stagioni, cioè a dire la quantità di energia ad essi associata. Ovviamente quest'ultima è maggiore in estate che in inverno. Tuttavia dovremmo sempre proteggerci dagli ultravioletti in tutte le stagioni e a tutte le ore diurne. La variazione della radiazione solare varia a seconda dell'angolo di inclinazione del sole rispetto alla terra. Maggiore è l'angolo di inclinazione, più alto è il sole e minore è lo strato di atmosfera che il sole deve attraversare per cui maggiore è l'intensità della radiazione. La luce visibile ha una lunghezza d'onda che va dai 400 ai 700 nm e non provoca danni alla nostra pelle. Gli infrarossi che hanno una lunghezza d'onda che va dai 700 ai 3000 nm potenziano gli effetti degli ultravioletti sulla pelle. In una giornata nuvolosa, anche con il cielo coperto, passa il 90% degli ultravioletti. Vengono filtrati solo gli infrarossi, annullandosi la sensazione di calore. E' quindi un errore comune pensare che ci si possa esporre senza protezione perchè tanto non c'è il sole.
Esiste solo una varietà di psoriasi che al sole peggiora, la psoriasi fotosensibile (5% dei casi). Se generalmente questa malattia migliora al sole, è comunque opportuno utilizzare una protezione solare UVA/UVB. In primis per non scottarsi e poi anche per proteggere la pelle sana. Oggi tutti i filtri solari devono garantire una protezione UVA/UVB.
L'esposizione al sole e ai suoi ultravioletti è quindi la forma più semplice di fototerapia. Gli ultravioletti A pur non essendo di per sé efficaci contro la psoriasi, possono diventarlo se associati a farmaci fotosensibilizzanti. L'effetto curativo, con una esposizione progressiva per evitare peggioramenti, è quindi da attribuirsi principalmente agli UVB. L'UVB è la lunghezza d'onda più efficace ed agisce sul 60-80 % dei pazienti. Gli UVB inducono apoptosi, cioè morte cellulare programmata nei linfociti T attivati riducendo la sintesi del DNA nelle cellule dell'epidermide. In questo modo gli ultravioletti B prevengono l'infiammazione, riducono la proliferazione e la differenziazione cellulare del cheratinocita. Gli UVB utilizzati nel trattamento della psoriasi sono UVB a banda stretta e vengono emessi da lampade fluorescenti tarati per produrre raggi della lunghezza d'onda più utile.
La PUVA-terapia invece è una cosa diversa in cui si associano dei farmaci agli effetti naturali degli ultravioletti A. Questi farmaci sono fotodinamizzanti, gli psoraleni, che aggrediscono il DNA delle cellule. Questo tipo di trattamento si impiega quando quando si ha un interessamento superiore al 10% della cute: questa tecnica permette spesso una risposta rapida anche nei casi più resistenti. Gli psoraleni, assunti per os, subiscono una attivazione a livello cutaneo dalla luce. Si legano al DNA cellulare e provocano una azione antimitotica sui cheratinociti dove inibiscono la iperplasia epidermica.
La PUVA terapia ha un'azione rapida e progressiva: l'80 dei pazienti infatti evidenzia un miglioramento dei sintomi dopo 10-20 trattamenti (3 alla settimana) nel giro di circa 2 mesi.Una volta raggiunto un buon successo terapeutico, i risultati si mantengono con due trattamenti al mese. Come effetti avversi viene segnalata la comparsa di eritema, vescicole fotoinvecchiamento, pigmentazione e prurito. E' da segnalare l'aumentata incidenza di tumori cutanei nei trattamenti a lungo termine.

Le terapie sistemiche

Le terapie sistemiche sono in genere riservate al trattamento della psoriasi severa a causa dei possibili effetti collaterali che possono insorgere.

PSORIASI ON THE ROAD

Purtroppo capita spesso che chi è colpito da questa malattia non voglia curarsi. Secondo un'indagine effettuata nel 2007 e promossa da Adipso (associazione per la difesa degli psoriasici), Adoi (associazione dermatologi ospedalieri italiani) e Sidemast (Società italiana di dermatologia medica e chirurgica e malattie sessualmente trasmesse) nell'ambito del progetto “psoriasi on the road” il 40% dei pazienti non consulta alcun medico, anche quando affetto da psoriasi grave. Molti pazienti sono ancora scettici sulle nuove cure e non credono sia possibile migliorare il loro stato di salute. La psoriasi è una patologia cronica ma è possibile tenerla sotto controllo adeguatamente con terapie adeguate, soprattutto con le nuove terapie biologiche che non danno tossicità d''organo. Non va dimenticato che recenti studi hanno dimostrato che la psoriasi rappresenta anche un fattore indipendente di rischio cardiovascolare: i giovani pazienti affetti da psoriasi grave hanno un rischio d'infarto tre volte maaggiore rispetto alla popolazione generale. L'infiammazione cronica della pelle data dalla psoriasi, aumenta il rischio cardiovascolare perchè accelera l'aterosclerosi. Inoltre, i pazienti con la psoriasi in una percentuale rilevante di casi sono anche obesi, diabetici, ipertesi ed hanno il colesterolo alto. Quindi hanno un alto rischio di patologie cardiovascolari. Da un lato si pensa che ci siano caratteristiche genetiche che predispongono questi soggetti sia all'ipertensione che al diabete che alla psoriasi. Dall'altro è la patologia stessa che, favorendo la sedentarietà, la depressione e l'isolamento psicologico, apre la strada verso l'obesità. E' un circolo vizioso che fa sì che le due condizioni peggiorino. Affrontare l'obesità è quindi l'obiettivo, anche perchè dalle ultime ricerche è emerso che, al di là delle implicazioni cardiovascolari, il dimagrimento del soggetto psoriasico obeso incide in maniera molto positiva anche sulla terapia della psoriasi, perchè rende il paziente più sensibile alle cure e quindi è sufficiente una terapia più leggera per ottenere lo stesso risultato. Riducendo quindi il peso con una dietaa adeguata e con l'attività fisica, migliora anche la psoriasi. L'approccio globale al paziente e il trattamento multidisciplinare sono quindi la strada giusta per controllare questa patologia e migliorare la qualità della vita di chi ne soffre.

-Terapia con acitretina: l'acitretina è l'unico derivato della vitamina A approvato per il trattamento della psoriasi di grado severo. L'acitretina normalizza la proliferazione, la differenziazione e la desquamazione epiteliale. Si utilizza spesso insieme alla fototerapia e risulta efficace soprattutto nella psoriasi pustolosa e nella psoriasi eritrodermica. L'efficacia della terapia è limitata alla durata del trattamento.

-Terapia con ciclosporina-A: la ciclosporina rappresenta un indiscutibile progresso nella terapia di questa affezione cutanea, soprattutto nelle varietà più estese e gravi. E' un immunosoppressore che nella maggior parte delle forme di psoriasi si dimostra straordinariamente efficace nel giro di 4-6 settimane. La ciclosporina-A blocca la produzione di IL-2, sopprimendo la proliferazione dei linfociti T. La strategia terapeutica più utilizzata consiste nell'iniziare la somministrazione a basse dosi (2,5 mg/kg/die) per poi passare a dosaggi più elevati (5 mg/kg/die). Come effetti collaterali può provocare ipertensione arteriosa, comparsa di peluria, iperplasia gengivale e nefrotossicità. Deve essere però precisato che, per quando riguarda l'ipotetica tossicità della ciclosporina a livello renale, numerosi studi hanno confermato che ai dosaggi comunemente utilizzati indermatologia provoca solamente la “depilazione” delle cellule con orletto a spazzola dei tubuli renali con effetti reversibili una volta interrotta la terapia.
Tuttavia, lo studio della velocità di filtrazione glomerulare è utile nei trattamenti prolungati che comunque non dovrebbero durare più di un anno.
Un incremento della creatininemia superiore al 30% del livello di partenza impone la riduzione della posologia. Se tale incremento persiste, il trattamento dovrà essere interrotto. L'impiego della ciclosporina-A viene anche proposto a fasi cicliche per ridurre la comparsa di resistenza al trattamento.

-Terapia con Metotrexate: il Metotrexate è utilizzato da più di 30 anni nella terapia della psoriasi severa ed invalidante. Questo farmaco si rivela molto efficace in tutte le forme di psoriasi e nella psoriasi artropatica. La sua azione è dovuta alla inibizione di un enzima necessario alla sintesi del DNA (azione antimitotica sul cheratinocita e sulle cellule immunitarie) e ad una azione immunosoppressiva. La posologia è paari a 15-25 mg, preferibilmente somministrati una volta alla settimana, per via intramuscolare, oppure per via orale. Prima di iniziare il trattamento si consiglia di eseguire una biopsia epatica, vista la tossicità elevata nei confronti di questo organo. Al fine di limitare gli effetti collaterali del Metotrexate, soprattutto sul tubo digerente, si consiglia di assumere regolarmente acido folinico, al di fuori del giorno in cui si assume il Metotrexate. Il Metotrexate deve essere evitato in gravidanza e dai soggetti di sesso maschile che intendano procreare. La sua efficacia è limitata alla durata del trattamento.

-Terapia con isotretinoina: il trattamento con questo retinoide non è approvato. Tuttavia in alcuni casi di psoriasi pustolosa viene utilizzato (non molto frequentemente). L'isotretinoina, oltre a normalizzare la proliferazione, la differenziazione e la desquamazione epidermica sembra possedere anche un importante effetto antiinfiammatorio. Non ha una notevole efficacia nella psoriasi a placche.

-Terapia con idrossiurea: l'idrossiurea è meno tossica di altre terapie sistemiche ed agisce inibendo la sintesi del DNA, provocando la morte delle cellule come cheratinociti e cellule immunitarie, responsabili della comparsa della psoriasi.

FARMACI BIOLOGICI

Non esiste ancora una terapia definitiva per la psoriasi, ma ci sono molte alternative terapeutiche. Negli ultimi anni è comparsa sul mercato una nuova classe di farmaci, i farmaci biologici. I biologici a diversi livelli e con diverse modalità sono in grado di contrastare la progressione della malattia. Rispetto alle terapie tradizionali, i farmaci biologici hanno una grande selettività di azione, possono essere utilizzati per periodi lunghi garantendo una remissione spesso persistente e non causano tossicità d'organo o di accumulo. Presentano quindi meno effetti collaterali rispetto alle terapie tradizionali. I biologici hanno un'azione selettiva e intervengono specificamente su alcuni meccanismi della malattia. Vengono definiti biologici perchè non sono stati ottenuti con la sintesi chimica ma a partire da molecole già presenti in natura all'interno degli organismi viventi. E' il caso degli anticorpi monoclonali, citochine (interferoni o interleuchine), proteine di fusione e fattori di crescita tissutali. Il loro obiettivo è quello di interferire in modo selettivo, a vari livelli e con modalità di azione differenti , nei processi immunologici che scatenano e sostengono la psoriasi.

I farmaci biologici approvati in Italia per la psoriasi sono:

-Infliximab: è un anticorpo monoclonale che si lega al TNF-alfa inibendone l'attività. Il farmaco riduce l'infiammazione e l'iperproliferazione dei cheratinociti. Viene somministrato per via endovenosa.
-Efalizumab: è un anticorpo monoclonale che si lega selettivamente ad una molecola di adesione espressa dai linfociti T, che risulta fondamentale in tre passaggi chiave nella genesi della malattia: il legame dei linfociti T ad altre cellule, la migrazione dal sangue al derma, e l'attivazione delle cellule T. Il farmaco, registrato per il trattamento della psoriasi, viene somministrato con iniezioni sottocutanee.
-Etanercept: è una proteina di fusione simile al recettore per il TNF-alfa, ottenuta tramite tecniche di DNA ricombinante. Il farmaco viene somministrato con iniezioni sottocutanee. E' indicato per la psoriasi, l'artrite psoriasica, l'artrite reumatoide e la spondilite anchilosante.
-Adalimumab: è un anticorpo monoclonale umanizzato che ha come obiettivo il TNF-alfa. Agisce solo sull'attività della molecola, senza interferire con altri sistemi dell'organismo. Si somministra per via sottocutanea in preparazione liquida, nel trattamento dell'artrite psoriasica, dell'artrite reumatoide e della spondilite anchilosante.

Farmaci riportati come responsabili della slatentizzazione, della perpetuazione e/o dell'aggravamento della psoriasi:

Acebutololo, Acido acetilsalicilico, Acido valproico, Aldesleukin (IL-2), Amiodarone, Amossicillina, Ampicillina, Arsenico, Atenololo, Auranofin, Aurotioglucosio, Beta-bloccanti, Betaxololo, Bisoprololo, Captopril, Carbamazepina, Cartealolo, Chinidina, Chlorambucil, Cimetidina, Clomipramina, Clonidina, Clorochina, Clortalidone, Cotrimosssazolo, Diclofenac, Digossina, Dipiridamolo, Enalapril, FANS, Fenilbutazone, Flecainide, Fluoxetina, Fluoximestrerone, Fascarnet, Gemfibrozil, Gliburide (glibenclamide), Glipizide, Ibuprofene, Idrossiclorochina, Indometacina, Interferon alpha, Interleuchina 2 (IL-2), Ketaprofene, Labetalolo, Levamisolo, Meclofenamato, Mesalamina, Mettiltestosterone, Metaprololo, Nadololo, Omeprazolo, Oro e sali d'oro, Penbutololo, Penicillamina, Pindololo, Pirazoloni, Primachina, Propanololo, Risperidone, Sali di litio, Satalolo, Sulfonamidi, Tacrina, Terbinafina, Terfenadina, Testosterone, Tetraciclina, Trazodone.


Psoriasi del cuoio capelluto. Chiazze eritemato desquamative presenti all'attaccatura.

Singola lesione psoriasica dove a seguito del grattamento metodico di Broq si evidenzia una squama biancastra.

particolare grafico
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